TUGAS DOKUMENTASI KEBIDANAN
SOAP Ibu Nifas
DISUSUN OLEH:
1. Charolin
2. Desti Atikasari
3. Hadijah Mareta
4. Pera Rosita
5. Puji Kurniawati
6. Rahayu Nofriyanti
7. Rika Aryanti
8. Rohmil Fadhilah
9. Shinta Maharani
10. Silvia Eliza Ariesta
DOSEN PEMBIMBING: RIRIN INDRIANI, SST
KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KEMENKES BENGKULU
PRODI KEBIDANAN CURUP
TAHUN AKADEMIK 2010/2011
SOAP
PADA IBU NIFAS
Kunjungan I
Tanggal Pengkajian : 22 Desember 2010
Jam : 16.00 WIB
Tempat : BPS
Pengkaji : Bidan C
S
Ny. ”P” mengatakan :
- Berumur 24 th
2. Habis melahirkan 6 jam yang lalu
3. Perut masih terasa mulas
4. Merasakan sesuatu yang bulat dan keras di daerah perut Masih merasa lelah sehabis melahirkan Masih ada keluar darah dari kemaluan.
5. Tidak sedang menderita penyakit malaria, tipus, TBC, Hipertensi, Asma, Diabetes, Hepatitis, Jantung.
6. Tidak sedang menderita penyakit malaria, tipus, TBC, Hipertensi, Asma, Diabetes, Hepatitis, Jantung.
7. Keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular maupun penyakit kronis, serta tidak ada riwayat keturunan kembar.
8. ibu melahirkan bayi laki-laki dengan proses persalinan normal dan dibantu oleh bidan
O
Pemeriksaan umum
-Keadaan umum : Baik -TD : 100/60 mmHg
- Kesadaran : Composmetis -Pols : 84 x/ menit
- BB sebelum hamil : 45 Kg -Temps: 36,7 C
- BB Hamil : 56 Kg -RR : 20x/menit
- BB post natal : 52 Kg
- TB : 152 Cm
Pemeriksaan fisik
Inspeksi
- Kepala
Bentuk : Mesochepal
Rambut : hitam , bersih, rontok (-)
b. Mata
Conjungtiva : Tidak Anemis(merah muda)
Sklera : Tidak Ikterik
Palpebra : Tidak Oedema.
c. Muka :
Warna : tidak pucat
Oedema : tidak ada
d. Hidung :
Kebersihan : Bersih,
Secret : tidak ada(-)
Perdarah : tidak ada(-)
e. Telinga :
Kebersihan : bersih,
secret : tidak ada (-)
peradangan : tidak ada(-)
f. Mulut :
Cyanosis :tidak ada(-)
Ginggivitas : tidak ada (-)
a. Leher b. Dada c. Abdomen d. Ganetalia e. Ekstremitas Atas Bawah : : : : : : : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Kelenjar Lympe, dan vena jugularis. Bentuk panyudara kanan / kiri semestris, aerola mammae kehitaman, papilia menonjol, nyeri tekan tidak ada, benjolan abnormal tidak ada, konsistensi tengang. Abdomen kembali mengecil terasa nyeri jika disentuh teraba keras. Varices tidak ada, oedema tidak ada, kebersihan cukup, pengeluaran ada yaitu lender campur darah. Bentuk kiri/kanan simestris, kelainan tidak ada, jari jemari lengkap. Bentuk kiri/kanan simestris, kelainan tidak ada, varises tidak ada, oedema tidak ada, Reflek Patella kiri/kanan Baik
Palpasi
Mammae : ASI sudah keluar, colostrums (+)
Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, nyeri(+)
a. Kontraksi Uterus
| Frekuensi Lama Kekuatan | : : : | 2x/10 menit 13 detik Kuat |
| b. Periksa dalam | : | 2 jari masih bisa masuk, |
3. Data penunjang
- Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah : - Hb : 11 gr %
: - Golongan Darah : O
b. Urine : - Protein Urine : negative( - )
: - Reduksi : negative( - )
A
Ibu P1 Normal ingin mendapatkan pengetahuan tentang perawatan diri setelah melahirkan, ibu ingin mengetahui cara berhubungan dengan bayinya, Ibu merasa agak nyeri kerita duduk dan ibu merasa masih lemas.
P
1. Observasi KU, kesadaran, TTV dan tanda – tanda infeksi, involusi uteri dan PPV
2. cegah terjadinya perdarahan masa nifas karena atonia uteri
3. berikan penkes pada ibu dan keluarga bagaimana cara pencegahan perdarahan karena atnia uteri
4. Berikan penkes tentang perawatan payudara dan anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin.
5. lakukan hubungan antara ibu dan bayi baru lahir
6. Anjurkan ibu istirahat yang cukup
7. Anjurkan ibu untuk makan minum yang cukup
8. Anjurkan ibu untuk mobilisasi dini setelah hari kedua dengan miring ke kanan dan kekiri secara bergantian dan latihan duduk sebisa pasien.
9. menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi
xxx
ss
